ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
_______________ 2021 року № _____ 
                                   форма
№ ___________ від ___ . ___ . 20___ р.
Звіт про рух товарів у вільній митній зоні
за період з ____________ 20 ___ р. по ____________ 20___ р.

Найменування утримувача ВМЗ / особи, яка здійснює операції з товарами на території ВМЗ: ____________________________________________________
Податковий номер утримувача ВМЗ / особи, яка здійснює операції з товарами на території ВМЗ: _____________________ 
Реєстраційний номер ВМЗ: _________________ 
Тип ВМЗ: ________________________________

	Розміщення товару у ВМЗ	Випуск товару з ВМЗ*	Залишок товару,
зазначеного у графах 5 – 8	
	Документ, на підставі якого товар розміщено у ВМЗ	Номер товару в документі, на підставі якого товар розміщено у ВМЗ	Митний статус товару	Найменування товару	Код товарної підпозиції товару згідно з УКТ ЗЕД	Кількість товару	Вартість товару	Документ, на підставі якого товар випущено з ВМЗ	Номер товару в документі, на підставі якого товар випущено з ВМЗ	Митний статус товару	Код товару згідно з УКТ ЗЕД	Кількість товару	Вартість товару	Кількість товару	Вартість товару	
						Вага брутто, кг	Вага нетто, кг	Код додаткової одиниці виміру	Кількість у додаткових одиницях виміру	Код валюти контракту	Фактурна вартість у валюті контракту					Вага брутто, кг	Вага нетто, кг	Код додаткової одиниці виміру	Кількість у додаткових одиницях виміру	Код валюти контракту	Фактурна вартість у валюті контракту	Вага брутто, кг	Вага нетто, кг	Код додаткової одиниці виміру	Кількість у додаткових одиницях виміру	Код валюти контракту	Фактурна вартість у валюті контракту	
																												
												Код	Номер	Дата	Коди напрямку переміщення товару, митного режиму																
№
з/п	Код	Номер	Дата																														

																																	

																																	

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	

_________________________________________________________
(посада керівника юридичної особи**)	
М. П.  
(за наявності)	_____________
(підпис)
	_______________________________
(власне ім’я, прізвище)	
* Зазначаються відомості про всі товари, що вивозяться за межі ВМЗ, у тому числі, про відходи (залишки), що утворилися в результаті здійснення операцій з іноземними товарами у ВМЗ і мають господарську цінність та/або можуть бути утилізовані.
** Не заповнюється фізичною особою – підприємцем.                                              
Директор Департаменту митної політики                                                                                                    Олександр МОСКАЛЕНКО