Додаток 6
до Порядку надання дозволу на
експлуатацію магазину безмитної торгівлі і контролю за діяльністю підприємства, яке його отримало
(пункт 7 розділу VІ)

Акт
 про відмову керівника підприємства або уповноваженої ним особи в допуску посадових осіб  митного органу до об’єкта підприємства

________________                                                                     № _______
                                               (дата)

	На підставі ____________________________ Митного кодексу України та
                                                                         (підпункт, пункт, частина, стаття)
плану проведення моніторингу відповідності підприємств умовам надання дозволу та умовам, визначеним у дозволі на експлуатацію магазину безмитної торгівлі, за формою згідно з додатком 5 до цього Порядку на 20___ рік посадові особи Держмитслужби та/або залученого митного органу ___________________ ________________________________________________________________________________
найменування посад, прізвища (за наявності), власні імена, по батькові (за наявності) 
в період з __________ 20__ року по __________ 20__ року мали здійснити відвідування об’єктів магазину безмитної торгівлі ___________________________
                                                                                                                                                                    (найменування підприємства, особи в ________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України чи реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)
________________________________________________________________________________ 
або серія (за наявності) та номер паспорта*)
за місцезнаходженням _____________________________________________________________________________________
                                                                 (зазначається фактична адреса відповідного приміщення, яке включає магазин безмитної торгівлі)
	Із підприємством узгоджено дати відвідування об’єктів магазину безмитної торгівлі ____________________________________________________________
                                        (реквізити листа підприємства)
	Керівнику підприємства або уповноваженій ним особі _______________________________________________________________________
(прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
пред’явлено службові посвідчення посадових осіб і лист підприємства, яким погоджено відвідування об’єктів підприємства. Після пред’явлення зазначених документів керівником підприємства або уповноваженою ним особою відмовлено в допуску посадових осіб митного органу до об’єктів магазину безмитної торгівлі.
	Додаткова інформація: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначається серія (за наявності) та номер паспорта.

Продовження додатка 6

Акт складено в 2 примірниках
__________  __________   _________________________________________________________
         (дата)                      (підпис)               (прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності) посадової особи митного органу)

__________  __________   _________________________________________________________
         (дата)                      (підпис)                (прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності) посадової особи митного органу)

Акт отримано:
__________  __________   _________________________________________________________
           (дата)                     (підпис)                     (прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника підприємства або
                                                                                                                                        уповноваженої ним особи)

____________________________________