Додаток 4
до Порядку надання дозволу на експлуатацію магазину безмитної торгівлі і контролю за діяльністю підприємства, яке його отримало
(пункт 12 розділу ІIІ)

Адміністрація Державної прикордонної служби України
__________20___ року		

Висновок № ____
про відповідність / невідповідність підприємства умовам надання дозволу на експлуатацію магазину безмитної торгівлі / умовам дозволу на експлуатацію магазину безмитної торгівлі (потрібне підкреслити)

	1. Посадові особи Адміністрації Держприкордонслужби:
________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
на підставі заяви підприємства ________________________________________________
						             (повне найменування юридичної особи /
_______________________________________________________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця)
________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / зареєстроване або задеклароване місце проживання (перебування) фізичної особи – підприємця)
________________________________________________________________________________(ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України / реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта*)
________________________________________________________________________________
(обліковий номер особи, наданий згідно зі статтею 455 глави 65 розділу XVІ Митного кодексу України)
про надання (внесення змін, перегляду, зупинення, скасування) дозволу (потрібне підкреслити) 
_______________________________________________________________________________
				            (назва дозволу, його реєстраційний номер)
провели заходи, за результатами яких:  
	1) висновки звіту та пропозиції органу охорони державного кордону: 
______________________________________________________________________ (зазначаються висновки та пропозиції органу охорони державного кордону)

Продовження додатка 4
	2) підприємство відповідає / не відповідає умовам надання дозволу (потрібне підкреслити).

У разі невідповідності умовам зазначаються причини: ________________
____________________________________________________________________

	3) інші питання (за наявності): _____________________________________
____________________________________________________________________

ЗАГАЛЬНИЙ ВИСНОВОК: __________________________________________
____________________________________________________________________
(зазначаються висновки перевірки)

ПРОПОЗИЦІЇ:________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(зазначаються пропозиції про прийняття рішення щодо дозволу)
________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначається серія (за наявності) та номер паспорта.

Додатки до висновку: __ арк.

____________________________________
(підпис посадової особи Адміністрації Держприкордонслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________
(підпис посадової особи Адміністрації Держприкордонслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________
(підпис посадової особи Адміністрації Держприкордонслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________
(підпис посадової особи Адміністрації Держприкордонслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________
(підпис посадової особи Адміністрації Держприкордонслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________
(підпис посадової особи Адміністрації Держприкордонслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________
(підпис посадової особи Адміністрації Держприкордонслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________
(підпис посадової особи Адміністрації Держприкордонслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________