Додаток 3
до Порядку надання дозволу на експлуатацію магазину безмитної торгівлі і контролю за діяльністю підприємства, яке його отримало
(пункт 12 розділу IІІ)
	Державна митна служба України
__________20___ року		

Висновок № ____
про відповідність / невідповідність підприємства умовам надання дозволу на експлуатацію магазину безмитної торгівлі / умовам дозволу на експлуатацію магазину безмитної торгівлі / про результати моніторингу відповідності / оцінки вжитих заходів (потрібне підкреслити)

	1. Посадові особи Держмитслужби:
________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))
________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності))

на підставі заяви підприємства ________________________________________________
						(повне найменування юридичної особи /
________________________________________________________________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця)
________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / зареєстроване або задеклароване місце проживання (перебування) фізичної особи – підприємця)
________________________________________________________________________________
(ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України / реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта *) ________________________________________________________________________________
(обліковий номер особи, наданий згідно із статтею 455 глави 65 розділу XVІ Митного кодексу України)
про надання (внесення змін, перегляду, зупинення, скасування) дозволу (потрібне підкреслити) ________________________________________________ ____________________________________________________________________
(назва дозволу, його реєстраційний номер)
або плану проведення моніторингу відповідності підприємств умовам надання дозволу та умовам, визначеним у дозволі на експлуатацію магазину безмитної торгівлі, за формою згідно з додатком 5 до цього Порядку провели перевірку (повторну перевірку) відповідності підприємства умовам надання дозволу на експлуатацію магазину безмитної торгівлі / моніторинг відповідності / оцінку вжитих заходів (потрібне підкреслити).
	2. Результати проведених заходів:  
	1) Питання, що перевірялись: __________________________________________
__________________________________________________________________________

Продовження додатка 3
Висновок: 
Підприємство відповідає / не відповідає умові (потрібне підкреслити). 
У разі невідповідності умові зазначаються причини: __________________________
__________________________________________________________________________
	2) Питання, що перевірялись: __________________________________________
__________________________________________________________________________
Висновок:
Підприємство відповідає / не відповідає умові (потрібне підкреслити). 
У разі невідповідності умові зазначаються причини: __________________________
__________________________________________________________________________
	3) Питання, що перевірялись: __________________________________________
__________________________________________________________________________
Висновок:
Підприємство відповідає / не відповідає умові (потрібне підкреслити). 
У разі невідповідності умові зазначаються причини: __________________________
__________________________________________________________________________

ЗАГАЛЬНИЙ ВИСНОВОК: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
(зазначаються висновки перевірки)

ПРОПОЗИЦІЇ: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(зазначаються пропозиції про прийняття рішення відповідно до положень Митного кодексу України)
___
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначається серія (за наявності) та номер паспорта.

Додатки до висновку: ___ арк.

________________________
(підпис посадової особи Держмитслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи Держмитслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи Держмитслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи Держмитслужби)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
____________________________________