Додаток 1
до Порядку надання дозволу на експлуатацію магазину безмитної торгівлі і контролю за діяльністю підприємства, яке його отримало
(пункт 9 розділу ІІІ)

Державна митна служба України
__________________________________
(найменування митниці)	
	
__________20___ року		
Звіт № ___
про проведені заходи

	1. Об’єкт: __________________________________________________________ 
                                         (зазначається приміщення згідно із частиною третьою статті 421 глави 60 розділі XV Митного кодексу України)
підприємства: ______________________________________________________________
                                              (повне найменування юридичної особи / прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця)
_______________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / зареєстроване або задеклароване місце проживання (перебування) фізичної особи – підприємця)
________________________________________________________________________________(ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств та організацій України / реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта*) _______________________________________________________________________________
(обліковий номер особи, наданий згідно із статтею 455 глави 65 розділу XVІ Митного кодексу України)
який планується використовувати / використовується як магазин безмитної торгівлі, розташований у пункті пропуску через державний кордон України, відкритому для міжнародного □ автомобільного □ повітряного □ морського
□ поромного □ річкового □ залізничного □ пішохідного сполучення (потрібне вибрати) _____________________________________________________________________

(найменування міжнародного пункту пропуску)
	2. Підстава: доручення Держмитслужби (лист від __№___) щодо заяви підприємства про надання (внесення змін, перегляду, зупинення, скасування) дозволу (потрібне підкреслити)
 ______________________________________________________________________________
				            (назва дозволу, його реєстраційний номер)
або доручення Держмитслужби (лист від ___ № ___) / план проведення моніторингу відповідності підприємств умовам надання дозволу та умовам, визначеним у дозволі на експлуатацію магазину безмитної торгівлі, за формою згідно з додатком 5 до цього Порядку / оцінка вжитих заходів (потрібне підкреслити).

	3. Відповідність документів та/або інформації, наданих підприємством для отримання дозволу, документам, наявним на підприємстві:

Матеріально-технічна база:	Відповідає	Не відповідає	
Декларація відповідності матеріально-технічної бази підприємства вимогам законодавства з питань пожежної безпеки	

	

	

Продовження додатка 1

Декларація про готовність об’єкта до експлуатації або іншого документа про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об’єкта (ів), виданого в установленому законодавством порядку	

	

	
Правовстановлювальні документи:	Відповідає	Не відповідає	
Документи, що посвідчують право власності або право користування 	

	

	
Строки дії документів: ________________________
(зазначаються відповідні строки їх дії)	

	

	

	4. Результати огляду території та приміщень:

	1) перевірено відомості про засоби охоронної сигналізації та встановлено: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
	2) перевірено відомості про засоби протипожежної сигналізації та встановлено: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
	3) перевірено можливість накладення засобів митного забезпечення та пломб, печаток чи інших видів забезпечення утримувача магазину безмитної торгівлі та встановлено: __________________________________________________
________________________________________________________________________
	4) перевірено відповідність вимогам до облаштування об’єкта(-ів) підприємства системами відеоспостереження**: 

Оснащення:	Відповідає	Не відповідає	
Відповідність маркування та технічних характеристик обладнання системи відеоспостереження, встановленого на об’єкті, наданим підприємством документам (торгівельна марка, технічна назва, маркування тощо)	

	

	
Відповідність кількості камер та їх розташування на об’єкті та схемі розміщення відеокамер (згідно з вимогами до облаштування та функціонування систем відеоспостереження на об’єктах підприємств, яким надано авторизації на експлуатацію митного складу та складу тимчасового зберігання, дозволи на експлуатацію магазину безмитної торгівлі та вільної митної зони комерційного або сервісного типу, затвердженими постановою Кабінету Міністрів України від 15 липня 2025 року № 856)	

	

	

Продовження додатка 1
	
	Під час проведення перевірки дотримання вимог до облаштування та функціонування систем відеоспостереження на об’єктах підприємств, яким надано авторизації на експлуатацію митного складу та складу тимчасового зберігання, дозволи на експлуатацію магазину безмитної торгівлі та вільної митної зони комерційного або сервісного типу, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 15 липня 2025 року № 856, на виконання частини четвертої статті 404 глави 58 розділу ХV Митного кодексу України, щодо терміну зберігання / архівування відеоінформації встановлено: ______________________________________________________________________

	5) перевірено, що фактична площа приміщення (нь) відповідає / не відповідає відомостям, зазначеним у документах, доданих до заяви про надання дозволу (непотрібне закреслити).

	5. Проведені форми митного контролю відповідно до статті 336 глави 49 розділу ХІ Митного кодексу України та інші заходи, зокрема:

	1) відповідно до положень статті 343 глави 49 розділу ХІ Митного кодексу України за результатами проведення огляду територій магазинів безмитної торгівлі та інших місць, де знаходяться товари, транспортні засоби комерційного призначення, що підлягають митному контролю, чи провадиться діяльність, контроль за якою покладено на митні органи, складено Акт 
№ _____ про проведення огляду територій та приміщень складів тимчасового зберігання, митних складів, магазинів безмитної торгівлі, територій вільних митних зон та інших місць, де знаходяться товари, транспортні засоби комерційного призначення, що підлягають митному контролю, чи провадиться діяльність, контроль за якою покладено на митні органи, за формою, затвердженою наказом Міністерства фінансів України від 28 травня 2012 року № 615, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 15 червня 2012 року за № 981/21293, згідно з яким встановлено: __________________________________
______________________________________________________________________
(коротко зазначаються результати проведених заходів)
	
	2) згідно із положеннями статті 344 глави 49 розділу ХІ Митного кодексу України за результатами перевірки обліку товарів, що переміщуються через митний кордон України та/або перебувають під митним контролем (проведення повторної оцінки / моніторингу відповідності/оцінки вжитих заходів) (потрібне підкреслити), складено Акт № ______ про проведення перевірки обліку товарів, транспортних засобів комерційного призначення, що перебувають під митним контролем, за формою, затвердженою наказом Міністерства фінансів України від 02 березня 2021 року № 138, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 квітня 2021 року за № 525/36147, згідно з яким встановлено: відповідність / невідповідність (потрібне підкреслити)

Продовження додатка 1

належного їх зберігання та відповідність / невідповідність (потрібне підкреслити) ведення системи обліку товарів: _____________________________
______________________________________________________________________
(коротко зазначаються результати )

	6. Інші заходи та їх результати: _______________________________________
_______________________________________________________________________________
 (зазначаються заходи, що проводяться згідно з Планом проведення моніторингу відповідності підприємств умовам надання дозволу та умовам, визначеним у дозволі на експлуатацію магазину безмитної торгівлі, за формою згідно з додатком 5 до цього Порядку, а також інші заходи та їх результати, у разі проведення)

ВИСНОВОК: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(зазначається загальний висновок)

ПРОПОЗИЦІЇ: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(зазначаються пропозиції митниці щодо дозволу)
___
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначається серія (за наявності) та номер паспорта.
**______________________________________________________________________________
(стисло описується система відеоспостереження, зазначається інформація щодо оцінки відповідності іншим вимогам до облаштування та функціонування систем відеоспостереження на об’єктах підприємств, яким надано авторизації на експлуатацію митного складу та складу тимчасового зберігання, дозволи на експлуатацію магазину безмитної торгівлі та вільної митної зони комерційного або сервісного типу, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 15 липня 2025 року № 856, на виконання частини четвертої статті 404 глави 58 розділу ХV Митного кодексу України, описуються виявлені невідповідності (за потреби))

Додатки до звіту: ___ арк.

 ________________________
(посада посадової особи митниці)
	__________
(підпис)	_____________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності)	
 ________________________
(посада посадової особи митниці)
	__________
(підпис)	_____________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності)	
Керівник митниці	__________
(підпис)	_____________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові (за наявності)	

____________________________________