ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
____ ___________ 2021 року № _____

№ ___________ від ________20___ року

Державна митна служба України

ЗАЯВА
про анулювання дозволу на провадження митної брокерської діяльності

Заявник ______________________________________________________________
(найменування юридичної особи
__________________________________________________________________________
або прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця)
__________________________________________________________________________*
(адреса місцезнаходження підприємства / місця проживання заявника)
_______________________________
(телефон)	______________________________________
(адреса електронної пошти)	

_____________________________
(код згідно з КОПФГ)

_____________________________
(код згідно з КАТОТТГ)		

	

	

	

реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)	

Реєстраційний номер митного брокера у реєстрі: № _____________________________

Підстави для анулювання дозволу ____________________________________________*

Прошу анулювати дозвіл на провадження митної брокерської діяльності.
Достовірність заявлених відомостей підтверджую.
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» надаю згоду на обробку зазначених у заяві персональних даних та на надання доступу до них третім особам.

___________________________
(посада керівника юридичної особи**)	_____________________
(підпис)

	_________________________
(власне ім’я, прізвище)	
* Доповнюється необхідною кількістю відповідних рядків.
** Не заповнюється фізичною особою – підприємцем.

В. о. директора Департаменту
митної політики						                            Сергій БЕДАШ