ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
____ ___________ 2021 року № _____

№ __________ від _________ 20___ року

Державна митна служба України

ЗАЯВА
про переоформлення дозволу на провадження митної брокерської діяльності

Заявник ______________________________________________________________
(найменування юридичної особи
__________________________________________________________________________
або прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця)
_________________________________________________________________________*
(адреса місцезнаходження підприємства / місця проживання заявника)
_______________________________
(телефон)	_________________________________________
(адреса електронної пошти)	

_____________________________
(код згідно з КОПФГ)

_____________________________
(код згідно з КАТОТТГ)		

	

	

	

реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті)	

Реєстраційний номер митного брокера у реєстрі: _______________________________

Підстави для переоформлення дозволу _______________________________________*

Прошу переоформити дозвіл на провадження митної брокерської діяльності.
Достовірність заявлених відомостей підтверджую.
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» надаю згоду на обробку зазначених у заяві персональних даних та на надання доступу до них третім особам.
Витяг з реєстру прошу надіслати в:       електронній /      паперовій формі.
(потрібне позначити)

___________________________
(посада керівника юридичної особи**)	_____________________
(підпис)

	_________________________
(власне ім’я, прізвище)	
* Доповнюється необхідною кількістю відповідних рядків.
** Не заповнюється фізичною особою – підприємцем.

В. о. директора Департаменту
митної політики						                                Сергій БЕДАШ