Додаток 7
до Порядку оформлення митними органами результатів документальних перевірок дотримання вимог законодавства України з питань митної справи  
(пункт 4 розділу IV)

АКТ 
про відмову від підписання акта або довідки про результати документальної перевірки

_______________                                                                                               №_____________
         (дата) 

На підставі __________________________Митного кодексу України,
                                                               (підпункт, пункт, частина, стаття)
наказу ________________________________ від ________20__ року №________
                            (найменування митного органу)

посадові особи митного органу__________________________________________
                                                                                    (прізвища, імена, по батькові (за наявності), їх посади, спеціальні звання) ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
провели документальну _____________________________ перевірку
                                                                                             (планова або позапланова)                                    
___________________________________________________________________________________________________________(найменування підприємства / прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) громадянина,
___________________________________________________________________________________________________________
код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта*)

___________________________________________________________________________________________________________ (місцезнаходження / місце проживання)
за період з __________ 20__ року по _________ 20__ року (або за окремими митними деклараціями).
За результатами цієї перевірки складено акт (довідку) від ____ 20__ року №_______, який (яку) пред’явлено для підписання керівнику підприємства або уповноваженій ним особі / громадянину ________________________________, 
                                                                                                                         (посада, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
яка (який) відмовилась(вся) від його підписання.

Керівника підприємства або уповноважену ним особу / громадянина ознайомлено з приписами частини сьомої статті 354 Митного кодексу України. 
Акт складено у 2 прим. 
____/____/_______    ____________    ________________________________________________
               (дата)                                 (підпис)                                  (власне ім’я, прізвище посадової особи митного органу)
____/____/_______    ____________    ________________________________________________
              (дата)                                 (підпис)                                   (власне ім’я, прізвище посадової особи митного органу)
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.
______________________________