Додаток 5
до Порядку оформлення митними органами результатів документальних перевірок дотримання вимог законодавства України з питань митної справи 
(пункт 2 розділу IІ)

АКТ 
про відмову від підпису в посвідченні на право проведення перевірки

_______________                                                                                               №_____________
         (дата) 
___________________________________________________________________
(найменування підприємства)
___________________________________________________________________
(код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків)

Відповідно до пункту 1 статті 349 Митного кодексу України керівнику підприємства або уповноваженій ним особі_______________________________,
                                                                                                                           (посада, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
пред’явлено під розписку посвідчення на право проведення перевірки від __________20__ року №____________ .

Керівника підприємства або уповноважену ним особу ___________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
повідомлено, що відповідно до вимоги частини шостої статті 349 Митного кодексу України акт про відмову від підпису в посвідченні на право проведення перевірки є підставою для початку проведення такої перевірки.

Акт складено у 2 прим.

____/____/_______    ____________                 _______________________________________
               (дата)                                (підпис)                                   (власне ім’я, прізвище посадової особи митного органу)

____/____/_______    ____________                 _______________________________________
               (дата)                                (підпис)                                     (власне ім’я, прізвище посадової особи митного органу)

_____________________________