ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від _______________ 2020 р. №_____

ДЕРЖАВНА МИТНА СЛУЖБА УКРАЇНИ
ДОЗВІЛ
на застосування спеціального спрощення «самостійне накладення пломб спеціального типу»*
1. Номер дозволу:	
2. Найменування підприємства
	
3. Місцезнаходження підприємства
	4. Адреса електронної пошти	
5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків/код згідно з ЄДРПОУ
	6. Індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість	
7. Обліковий номер
	
8. Номер та дата авторизації авторизованого економічного оператора
	
9. Характеристики пломб спеціального типу
	
10. Типи пломб спеціального типу
     «security»	

     «high security»	

11. Умови для самостійного накладання пломб спеціального типу
Пломби спеціального типу накладаються простим і надійним способом, а також таким чином, щоб вантажі не могли вивантажуватися з опломбованої частини транспортного засобу (контейнеру) або завантажуватися туди без залишення видимих слідів злому або ушкодження таких пломб.
	
12. Митниця, яка видала дозвіл
	
__________________________
(керівник митниці)	______________
(підпис)	___________________________
(власне ім’я, прізвище)	
___ __________ 20___ р.
__________
* Пояснення до заповнення форми дозволу на застосування спеціального спрощення «самостійне накладання пломб спеціального типу» наведено в додатку.
___________________

Додаток
до форми дозволу на застосування спеціального спрощення «самостійне накладення пломб спеціального типу»
ПОЯСНЕННЯ
до заповнення форми дозволу на застосування спеціального спрощення «самостійне накладення пломб спеціального типу»
1. Номер дозволу
У графі зазначається номер, за яким такий дозвіл зареєстровано у митниці,   у форматі: Т/МММММ/РРРР/НННННН, де:
Т – цифрове позначення типу спеціального спрощення (для дозволу на застосування спеціального спрощення «самостійне накладення пломб спеціального типу» вказується 2);
МММММ – перші п’ять знаків коду митниці Держмитслужби згідно з Класифікатором Державної митної служби України, її територіальних органів та їх структурних підрозділів, якою надається відповідний дозвіл; 
РРРР – чотири цифри поточного року;
НННННН – порядковий номер дозволу на застосування спеціального спрощення, присвоєний митницею протягом поточного року в порядку зростання, починаючи з одиниці.
2. Найменування підприємства
У графі зазначається повне найменування підприємства відповідно до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань.
3. Місцезнаходження підприємства
У графі зазначається місцезнаходження підприємства відповідно до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань.
4. Адреса електронної пошти
У графі зазначається адреса електронної пошти підприємства, яка складається з ідентифікатора, позначки «@» та доменного імені, що використовується підприємством для листування з державними, у тому числі контролюючими, органами.
5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків / код згідно з ЄДРПОУ
У графі зазначається:
для фізичних осіб – підприємців – реєстраційний номер облікової картки платника податків;
для фізичних осіб – підприємців, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта, – відповідні серія та номер паспорта;
для юридичних осіб та відокремлених підрозділів іноземних компаній, організацій – код згідно з ЄДРПОУ.
6. Індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість
У графі зазначається індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість (за наявності).
7. Обліковий номер
У графі зазначається обліковий номер особи, наданий згідно зі статтею 455 Митного кодексу України.
8. Номер та дата авторизації АЕО
У графі зазначаються відповідні номер та дата наказу Держмитслужби про надання авторизації АЕО. 
9. Характеристики пломб спеціального типу
У графі зазначаються характеристики пломб спеціального типу (виробник, підтвердження сертифікації компетентним органом відповідно до міжнародного стандарту ISO 17712:2013 «Механічні пломби для вантажних контейнерів»), на застосування яких надано такий дозвіл.
10. Типи пломб спеціального типу
У графі зазначається тип спеціальної пломби «security» або «high security» відповідно до документа, що підтверджує відповідність пломб АЕО міжнародному стандарту ISO 17712:2013 «Вантажні контейнери – механічні пломби».
11. Умови для самостійного накладення пломб спеціального типу
За необхідності у графі додатково зазначаються умови накладення спеціальних пломб на товари, окремі вантажні місця або інші пакунки.
12. Митниця, яка видала дозвіл
У графі зазначаються назва та код митниці Держмитслужби, яка прийняла рішення про видачу дозволу, відповідно до Класифікатора Державної митної служби України, її територіальних органів та їх структурних підрозділів.
______________