ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від ____________ 2020 р. №_____

ДЕРЖАВНА МИТНА СЛУЖБА УКРАЇНИ
ДОЗВІЛ
на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія»*
1. Номер дозволу:	
2. Найменування підприємства
	
3. Місцезнаходження підприємства
	4. Адреса електронної пошти	
5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків / код згідно з ЄДРПОУ
	6. Індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість	
7. Обліковий номер
	
8. Номер та дата авторизації авторизованого економічного оператора
	
9. Базова сума загальної фінансової гарантії 
	10. Розмір забезпечення базової суми загальної фінансової гарантії:
     «30 %»
     «50 %»
     «100 %»	
11. Перелік товарів, засоби та способи переміщення товарів, для яких дозвіл на спрощення не застосовується:	
11а. Код товару згідно з УКТЗЕД	11б. Опис товару	11в. Засоби та способи переміщення	

12. Митниця, яка видала дозвіл	
Підприємство зобов’язано інформувати митницю про всі події та обставини, що можуть впливати або мають вплив на дотримання ним умов, визначених дозволом на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія»	
__________________________
(керівник митниці)	______________
(підпис)	___________________________
(власне ім’я, прізвище)	

___ __________ 20___ р.
__________
* Пояснення до заповнення форми дозволу на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія» наведено в додатку.
______________________
Додаток
до форми дозволу на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія»
ПОЯСНЕННЯ
до заповнення форми дозволу на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія»
1. Номер дозволу:
У графі зазначається номер, за яким такий дозвіл зареєстровано у митниці,  у форматі: Т/МММММ/РРРР/НННННН, де:
Т – цифрове позначення типу спеціального спрощення (для дозволу на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія» вказується 1);
МММММ – перші п’ять знаків коду митниці Держмитслужби згідно з Класифікатором Державної митної служби України, її територіальних органів та їх структурних підрозділів, якою надається відповідний дозвіл; 
РРРР – чотири цифри поточного року;
НННННН – порядковий номер дозволу на застосування спеціального спрощення, присвоєний митницею протягом поточного року в порядку зростання, починаючи з одиниці.
2. Найменування підприємства
У графі зазначається повне найменування підприємства відповідно до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань.
3. Місцезнаходження підприємства
У графі зазначається місцезнаходження підприємства відповідно до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань.
4. Адреса електронної пошти
У графі зазначається адреса електронної пошти підприємства, яка складається з ідентифікатора, позначки «@» та доменного імені, що використовується підприємством для листування з державними, у тому числі контролюючими, органами.
5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків / код згідно з ЄДРПОУ
У графі зазначається:
для фізичних осіб – підприємців – реєстраційний номер облікової картки платника податків;
для фізичних осіб – підприємців, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта, – відповідні серія та номер паспорта;
для юридичних осіб та відокремлених підрозділів іноземних компаній, організацій – код згідно з ЄДРПОУ.
6. Індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість
У графі зазначається індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість (за наявності).
7. Обліковий номер
У графі зазначається обліковий номер особи, наданий згідно зі статтею 455 Митного кодексу України.
8. Номер та дата авторизації авторизованого економічного оператора
У графі зазначаються відповідні номер та дата наказу Держмитслужби про надання авторизації авторизованого економічного оператора. 
9. Базова сума загальної фінансової гарантії
У графі зазначається цифрами та словами базова сума загальної фінансової гарантії, зазначена підприємством у заяві про надання дозволу на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія».
10. Розмір забезпечення базової суми загальної фінансової гарантії
У графі зазначається відсоток розміру забезпечення базової суми загальної фінансової гарантії.
11. Перелік товарів, засоби та способи переміщення товарів, для яких дозвіл на спрощення не застосовується
У графі зазначаються опис товарів, їх коди згідно з УКТЗЕД, засоби та способи їх переміщення, для яких загальна фінансова гарантія не застосовується.
12. Митниця, яка видала дозвіл
У графі зазначаються назва та код митниці Держмитслужби, яка прийняла рішення про видачу дозволу, відповідно до Класифікатора Державної митної служби України, її територіальних органів та їх структурних підрозділів.

_________________