Додаток 1
до Порядку реєстрації, ведення реєстру та застосування програмних реєстраторів розрахункових операцій
(пункт 2.3 розділу ІІ) 
Форма № 1-ПРРО
ЗАЯВА 
про реєстрацію програмного реєстратора розрахункових операцій

1. Дія: 

	Реєстрація 		Перереєстрація 		Зміни (крім перереєстрації) 	
	Скасування реєстрації 		Відновлення роботи		

2. Дані щодо суб’єкта господарювання: 

	Юридична особа 		Фізична особа – підприємець	

(найменування/прізвище, ім’я, по батькові)

податковий номер/серія (за наявності) та номер паспорта											
       
ІПН (для платників ПДВ)													

3. Дані щодо господарської одиниці:
ідентифікатор об’єкта оподаткування** 									
(у разі відсутності господарської одиниці ФОП – платники єдиного податку проставляють у всі комірки «0» та нижче зазначають адресу місцезнаходження)	

КОАТУУ 											

назва ГО***		

адреса розміщення ГО (програмно-технічного комплексу самообслуговування)*** 		

назва платіжної системи (для учасників платіжної системи)***		

4. Дані щодо ПРРО: 
Тип ПРРО 	стаціонарний		пересувний		каса самообслуговування		

назва (номер ПТКС, для програмно-технічного комплексу самообслуговування)***	фіскальний номер****	

5. У разі відсутності зв’язку між ПРРО та фіскальним сервером контролюючого органу здійснення розрахункових операцій до моменту належного встановлення зв’язку:
		не здійснюється
(ПРРО не працює в режимі офлайн)	
		здійснюється
(ПРРО може працювати в режимі офлайн)	
		здійснюється
(застосовується резервний РРО згідно з п.5.13 розділу V Порядку)	
6. Прошу до стандартної кількості (2 тис. фіскальних номерів) додатково видати фіскальні	
номери у кількості:			
                                                          (вказати кількість)

7. Підписант:
для юридичної особи		керівник 		представник суб’єкта господарювання	
для фізичної особи – підприємця		підприємець 			

_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)		
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта*)			_______________
(дата)