ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від ______________ 2020 р. №_____
	Начальнику_________________________
митниці Держмитслужби
___________________________________
(власне ім’я, прізвище)
____________________________________
(власне ім’я, прізвище керівника підприємства,
_____________________________________
місцезнаходження підприємства)	

ЗАЯВА
про надання дозволу на застосування спеціального спрощення*

І	Загальні відомості
	
	1. Прошу надати дозвіл на застосування спеціального спрощення:

     «загальна фінансова гарантія»

      «самостійне накладення пломб спеціального типу»

      «процедура спрощеного декларування»

      «процедура випуску за місцезнаходженням»	
	2. Найменування підприємства
	
	3. Місцезнаходження підприємства
	4. Адреса електронної пошти	
	5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків / код згідно з ЄДРПОУ
	6. Індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість
	
	7. Обліковий номер
	
	8. Номер та дата авторизації авторизованого економічного оператора
	
	9. Наявність дозволів на застосування спеціальних спрощень:
	
	     «загальна фінансова гарантія»	
№ __________ дата _____________	

     «самостійне накладення пломб спеціального типу»	

№ __________ дата _____________	

     «процедура випуску за місцезнаходженням»	

№ __________ дата _____________

	
ІІ 	Відомості для надання дозволу на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія»	
	1. Базова сума загальної фінансової гарантії 
	2. Розмір зменшення забезпечення базової суми загальної фінансової гарантії:
    «50 %»
    «70 %»	
	3. Перелік товарів, засоби та способи переміщення товарів, для яких дозвіл на застосування спеціального спрощення не застосовується:	
	3а. Код товару згідно з УКТЗЕД	3б. Опис товару	3в. Засоби та способи переміщення	

				
	4. Зобов’язуюсь інформувати митницю про всі події та обставини, що можуть впливати або мають вплив на дотримання умов, визначених дозволом на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія»	
ІІІ	Відомості для надання дозволу на застосування спеціального спрощення «самостійне накладення пломб спеціального типу»	
	1. Характеристики пломб спеціального типу	
	2. Типи пломб спеціального типу
    «security»	

    «high security»	

	3. Зобов’язуюсь інформувати митницю про всі події та обставини, що можуть впливати або мають вплив на дотримання умов, визначених дозволом на застосування спеціального спрощення «самостійне накладання пломб спеціального типу»	
IV	Відомості для надання дозволу на застосування спеціального спрощення «процедура випуску за місцезнаходженням»	
	1. Адреса та географічні координати об’єкта (будівлі, споруди, відкритого або закритого майданчика тощо), що використовуватиметься для декларування та випуску в заявлений митний режим товарів:	
	2. Перелік товарів, засоби та способи переміщення товарів, щодо яких надається дозвіл, та митні режими, в які будуть поміщуватися товари:	
	2а. Код товару згідно з УКТЗЕД	2б. Опис товару	2в. Засоби та способи переміщення	2г. Митні режими

					
					
	3. Способи забезпечення сплати митних платежів, які будуть застосовуватися:

	4. Зобов’язуюсь інформувати митницю про всі події та обставини, що можуть впливати або мають вплив на дотримання умов, визначених дозволом на застосування спеціального спрощення «процедура випуску за місцезнаходженням»

	
V	Відомості для надання дозволу на застосування спеціального спрощення «процедура спрощеного декларування»	
	1. Адреса та географічні координати об’єкта (будівлі, споруди, відкритого або закритого майданчика тощо), що використовуватиметься для декларування та випуску в заявлений митний режим товарів:	
	2. Перелік товарів, засоби та способи переміщення товарів, щодо яких надається дозвіл, та митні режими, в які будуть поміщуватися товари:	
	2а. Код товару згідно з УКТЗЕД	2б. Опис товару	2в. Засоби та способи переміщення	2г. Митні режими

					
					
	3. Способи забезпечення сплати митних платежів, які будуть застосовуватися:
	
	4. Зобов’язуюсь інформувати митницю про всі події та обставини, що можуть впливати або мають вплив на дотримання умов, визначених дозволом на застосування спеціального спрощення «процедура спрощеного декларування»	
VІ	 Керівник підприємства	
_____________________________
(власне ім’я, прізвище)	

_____________________
           (підпис)	
___ ____________ 20__ р.	

__________
* Пояснення до заповнення заяви про надання дозволу на застосування спеціального спрощення наведено в додатку.

Додаток 
до форми заяви про надання дозволу
на застосування спеціального спрощення

ПОЯСНЕННЯ
до заповнення заяви про надання дозволу на застосування спеціального спрощення
І. Загальні відомості
1. Вид дозволу на застосування спеціального спрощення
У графі робиться позначка у відповідному полі виду дозволу на застосування спеціального спрощення, для отримання якого подається заява.
Якщо заява про надання дозволу на застосування спеціального спрощення подається підприємством для отримання двох дозволів на застосування спеціального спрощення («загальна фінансова гарантія» та «самостійне накладення пломб спеціального типу»), необхідно зробити позначку у відповідних полях таких видів дозволів на застосування спеціального спрощення.
2. Найменування підприємства
У графі зазначається повне найменування підприємства відповідно до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань.
3. Місцезнаходження підприємства
У графі зазначається місцезнаходження підприємства відповідно до Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань.
4. Адреса електронної пошти
У графі зазначається адреса електронної пошти підприємства, яка складається з ідентифікатора, позначки «@» та доменного імені, що використовується підприємством для листування з державними, у тому числі контролюючими, органами.
5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків / код згідно з ЄДРПОУ
У графі зазначається:
для фізичних осіб – підприємців – реєстраційний номер облікової картки платника податків;
для фізичних осіб – підприємців, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта, – відповідні серія та номер паспорта;
для юридичних осіб та відокремлених підрозділів іноземних компаній, організацій – код згідно з ЄДРПОУ.
6. Індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість
У графі зазначається індивідуальний податковий номер платника податку на додану вартість (за наявності).
7. Обліковий номер
У графі зазначається обліковий номер особи, наданий згідно зі статтею 455 Митного кодексу України.
8. Номер та дата авторизації авторизованого економічного оператора
У графі зазначаються відповідні номер та дата наказу Держмитслужби про надання авторизації авторизованого економічного оператора. 
9. Наявність дозволів на застосування спеціальних спрощень
У графі зазначаються відомості (номер та дата) про діючі дозволи на застосування спеціальних спрощень.
ІІ. Відомості для надання дозволу на застосування спеціального спрощення «загальна фінансова гарантія»
1. Базова сума загальної фінансової гарантії
У графі необхідно зазначити базову суму загальної фінансової гарантії, що визначається на рівні загальної суми митних платежів за одночасними операціями, пов’язаними із забезпеченням сплати митних платежів, які підприємство планує здійснювати.
2. Розмір зменшення забезпечення базової суми загальної фінансової гарантії
Графа заповнюється у разі якщо підприємство має досвід здійснення митних формальностей під час декларування та випуску товарів із наданням митним органам загальної фінансової гарантії:
не менше одного року – зазначається 50 %;
не менше двох років – зазначається 70 %.
Під зменшенням розміру забезпечення базової суми загальної фінансової гарантії на 50 відсотків або 70 відсотків розуміється використання загальної фінансової гарантії для забезпечення сплати сум митних платежів за зобов’язаннями авторизованого економічного оператора, що випливають з митних процедур, у розмірі, що відповідає базовій сумі такої загальної фінансової гарантії.
3. Перелік товарів, засоби та способи переміщення товарів, для яких дозвіл на спрощення не застосовується
У відповідних графах зазначаються опис товарів, їх коди згідно з УКТЗЕД, засоби та способи їх переміщення, для яких загальна фінансова гарантія не застосовується.
ІІІ. Відомості для надання дозволу на застосування спеціального спрощення «самостійне накладення пломб спеціального типу»
1. Характеристики пломб спеціального типу
У графі зазначаються характеристики пломб спеціального типу (виробник, підтвердження сертифікації компетентним органом відповідно до міжнародного стандарту ISO 17712:2013 «Вантажні контейнери – механічні пломби»), на застосування яких надається дозвіл.
2. Типи пломб спеціального типу
У графі зазначається тип спеціальної пломби «security» або «high security» відповідно до документа, що підтверджує відповідність пломб міжнародному стандарту ISO 17712:2013 «Вантажні контейнери – механічні пломби».
IV. Відомості для надання дозволу на застосування спеціального спрощення «процедура випуску за місцезнаходженням»
1. Адреса та географічні координати об’єкта (будівлі, споруди, відкритого або закритого майданчика тощо), що використовуватиметься для декларування та випуску в заявлений митний режим товарів
У графі зазначаються відомості про адресу та географічні координати об’єкта (будівлі, споруди, відкритого або закритого майданчика тощо), що використовуватиметься для декларування та випуску в заявлений митний режим.
2. Перелік товарів, засоби та способи переміщення товарів, щодо яких надається дозвіл, та митні режими, в які будуть поміщуватися товари
У відповідних графах зазначаються опис товарів, їх коди згідно з УКТЗЕД на рівні товарної підкатегорії (10 знаків), засоби та способи їх переміщення та митні режими, в які будуть поміщуватися товари, щодо яких надається дозвіл на застосування спеціального спрощення «процедура випуску за місцезнаходженням».
Засоби та способи переміщення товарів, митні режими, в які будуть поміщуватися такі товари, зазначаються у відповідних графах через кому.
3. Способи забезпечення сплати митних платежів, які будуть застосовуватися
У графі зазначаються відомості про способи забезпечення сплати митних платежів, які будуть застосовуватися під час застосуванням процедури випуску за місцезнаходженням.
V. Відомості для надання дозволу на застосування спеціального спрощення «процедура спрощеного декларування»
1. Адреса та географічні координати об’єкта (будівлі, споруди, відкритого або закритого майданчика тощо), що використовуватиметься для декларування та випуску в заявлений митний режим товарів
У графі зазначаються відомості про адресу та географічні координати об’єкта (будівлі, споруди, відкритого або закритого майданчика тощо), що використовуватиметься для декларування та випуску в заявлений митний режим.
Такі відомості зазначаються з урахуванням відомостей про адресу та географічні координати об’єкта (будівлі, споруди, відкритого або закритого майданчика тощо), зазначеного у відповідному дозволі на застосування спеціального спрощення «процедура випуску за місцезнаходженням».
2. Перелік товарів, засоби та способи переміщення товарів, щодо яких надається дозвіл, та митні режими, в які будуть поміщуватися товари
У відповідних графах зазначаються опис товарів, їх коди згідно з УКТЗЕД на рівні товарної підкатегорії (10 знаків), засоби та способи їх переміщення та митні режими, в які будуть поміщуватися товари, щодо яких надається дозвіл на застосування спеціального спрощення «процедура спрощеного декларування».
Засоби та способи переміщення товарів, митні режими, в які будуть поміщуватися такі товари, зазначаються у відповідних графах через кому.
3. Способи забезпечення сплати митних платежів, які будуть застосовуватися
У графі зазначаються відомості про способи забезпечення сплати митних платежів, які будуть застосовуватися під час випуску в заявлений митний режим товарів, за спрощеною митною декларацією.
__________________